ALLEGATO A

Spett.le
Camera di Commercio
di Firenze

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)

Io sottoscritt_ ___________________________________________________________________
nat_ a _________________________________ il______________________________________
residente a __________________________provincia di__________________________________
via _________________________________ n ________________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, così
come stabilito dall’art. 76 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa D.P.R. 28 dicembre 2000 N° 445

DICHIARO
(barrare i numeri che interessano)
1) di essere nato a ____________________ il _______________;
2) di essere residente a ____________ via ________________ n. __;
3) di essere cittadino italiano (oppure) _________________________________________;
4) di godere dei diritti civili e politici;
5) di essere celibe/nubile/libero di stato;
6) di essere coniugato con_________________________________;
7) di essere vedovo di ____________________________________:
8) che lo stato di famiglia è composto, oltre che dal sottoscritto, dalle seguenti persone:
(specificare cognome, nome, luogo e data di nascita)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

9) che mio figlio ____________________ è nato a _____________ il _____________________

10) che ______________________________(coniuge, ascendente, discendente) è deceduto a ____________________________________ il _______________________________________;

11) di trovarmi, agli effetti militari, nella posizione di _________________(arruolato in attesa di
chiamata, congedato per fine fermo, riformato, dispensato, esentato, rinviato per motivi
di…)
12) di essere iscritto nell’albo/elenco ________________________________________________;
13) di essere iscritto all’ordine professionale ___________________________________;
14) di essere in possesso del titolo di studio _______________________________;
15) di avere la qualifica professionale di ______________________________________;
16) di avere sostenuto i seguenti esami ______________________________________;
17) di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione,
di aggiornamento, di qualifica tecnica ______________________________________;
18) che la mia situazione reddituale ed economica è la seguente:
€ __________________ per l’anno _______________,
19) di avere assolto agli obblighi contributivi nei confronti di __________ (INPS, INAIL, ecc.)
per il periodo _____________ avendo versato € ________________;
20) che il numero di codice fiscale/Partita IVA (o qualsiasi dato contenuto nell’archivio
dell’anagrafe tributaria) è il seguente ______________________________________;
21) di essere disoccupato, iscritto nelle liste presso l’Ufficio di ________________________;
22) di essere pensionato, cat. __________, e di percepire a tale titolo € _________mensili;
23) di essere studente iscritto a _________________________________________;
24) di essere legale rappresentante di _________________________ in qualità di
___________________ (genitore che esercita la potestà sui figli minori, tutore, curatore);
25) di essere legale rappresentante di ____________(società, cooperativa, associazione, ecc);
26) di essere iscritto presso ___________(associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
27) di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
28) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
29) di avere a proprio carico il/la Sig./a _____________________________;
30) di essere a carico del Sig./a _______________________________;
31) i seguenti dati, a mia conoscenza, contenuti in registri dello stato civile
____________________________________________________________________;
32) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di
concordato.
Dichiaro, infine, di avere compilato i n. __________________ della presente dichiarazione.

Luogo, lì ___________________
Il dichiarante
_______________________
(firma non autenticata)

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 DECRETO LEGISLATIVO 196/2003)

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Si prega di prendere visione e di allegare l'informativa sulla privacy dell'Area dirigenziale cui attiene il procedimento per il quale si presenta la dichiarazione sostitutiva.