RICHIESTA ISCRIZIONE 
RUOLO DEI PERITI E DEGLI ESPERTI
di cui al D.M. 29.12.1979 e successive modificazioni

Alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Firenze di Firenze

Il sottoscritto		codice fiscale		
nato a		Il 	
cellulare o tel.		
mail		
Residente in		
Via/piazza		

CHIEDE

di ESSERE ISCRITTO nel Ruolo dei Periti e degli Esperti tenuto dalla Camera di Commercio di Firenze per la categoria:

Categoria 	Sub Categoria 	
Categoria 	Sub Categoria 	
Categoria 	Sub Categoria 	
		
Nb: 	per la “Categoria XXII – sub categoria 1) Lingue straniere” indicare la lingua scelta 	

A tal fine
DICHIARA

sotto la propria responsabilità - a norma degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto contenente dati non più rispondenti a verità e che, ai sensi dell’art. 75 dello stesso d.p.r., decadono i benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti sulla base di dichiarazioni non veritiere

di essere in possesso dei seguenti requisiti alla data di presentazione della domanda: 

1)	di avere compiuto 21 anni	
2)	di non essere stato dichiarato fallito e di non avere subito condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, l’amministrazione della giustizia, l’ordine pubblico, la fede pubblica, l’economia pubblica, l’industria e il commercio ovvero per delitto di omicidio volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione e per ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini  la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni o, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione;	

3)	
che i seguenti titoli e documenti che comprovano la propria esperienza nell’esercizio di perito e di esperto nelle categorie e subcategorie per le quali richiede l’iscrizione, prodotti in copia, sono conformi all’originale: 

		

		

		

		

		

		

Allega  fotocopia del documento d'identità in corso di validità e delle eventuali ricevute versamento dei diritti e del bollo.

Firenze,     …………………………………                                Firma del dichiarante …………………………………………………….                                                                                                                                          

La domanda può essere: 

- spedita alla pec "cciaa.firenze@fi.legalmail.camcom.it" 
- spedita alla mail "regolazione.mercato@fi.camcom.it" 
- presentata in cartaceo presso l’Ufficio Tutela del mercato e protesti della Camera di Commercio di Firenze, oppure presso gli Uffici distaccati di Empoli e Borgo San Lorenzo. 

Costo dell'istanza 

- € 31,00 quali diritti di segreteria 
- € 16,00 quale marca da bollo 
Il pagamento, sia dei diritti che della marca da bollo, può essere effettuato: 
- tramite bollettino postale sul c/c postale n. 351502 o con bonifico IBAN IT14I0760102800000000351502 intestato alla Camera di Commercio di Firenze 
- con bancomat allo sportello. 
Se il pagamento è stato effettuato con bollettino postale o bonifico è necessario allegare copia del versamento.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003

a)	Le finalità del trattamento dei dati personali richiesti o conferiti sono le seguenti: procedimenti amministrativi e attività inerenti l’Unità Operativa “Tutela del mercato e protesti” relativi all’esame di Agente di affari in mediazione ai sensi dell’ art. 2, c.3, lett. e) della legge 39/1989 
b)	Le modalità del trattamento sono le seguenti: modalità telematica e su supporto cartaceo, ad opera di soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti e con l’impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e ad evitare l’accesso a personale o soggetti non autorizzati; 
c)	Il conferimento dei dati è obbligatorio al fine di ottenere l’iscrizione all’esame suddetto; in caso di eventuale rifiuto a fornire le informazioni richieste la domanda non potrà essere accolta;
d)	I soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati solo se espressamente previsto da norma di legge o regolamentare o se, comunque, necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali, sono: enti pubblici, persone fisiche, altri soggetti privati
e)	L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 che prevede, in particolare, il diritto di accesso ai dati personali.  

TITOLARE del trattamento sopraindicato è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Firenze, con sede in piazza dei Giudici, 3 - Firenze.

RESPONSABILI del trattamento sopraindicato sono:
-	Il Dirigente dell’Area Servizi di Supporto per il trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti informatici su banche dati tenute esclusivamente dalla Camera di Commercio di Firenze ed all’archiviazione dei documenti cartacei;
-	Infocamere Società Consortile delle Camere di Commercio Italiane per azioni, con sede in Roma, Piazza Sallustio, 21 ed uffici in via G.B. Morgagni, 30/h per quanto attiene ai dati effettuati con l’ausilio di strumenti informatici o inviati telematicamente ed all’archiviazione dei documenti cartacei con banche dati centralizzate

Informativa integrale sul sito della Camera di Commercio di Firenze: www.fi.camcom.gov.it